Resumen
En todo establecimiento para la atención médica (sea público, social o privado), se integra el expediente clínico con el conjunto único de información y datos personales de cada paciente. El expediente clínico consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables según lo señala la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, cuyo objetivo es dejar evidencia o constancia documental del proceso de atención médica de cada paciente.1,2
El expediente clínico es un registro histórico de la atención médica, es también una herramienta vital para la toma de decisiones clínicas, útil para la oportuna coordinación entre profesionales de la salud.3